مقالات في الرعاية التلطيفية و علاج الألم

الرعاية التلطيفية..رعاية شمولية ومتميزة

لقد دأب الأطباء على الاهتمام بالأمور المرئية على حساب الأمور غير المرئية وعلى التركيز على الأرقام والاعتبارات البدنية على حساب الجوانب الأخرى التي يتعرض لها المريض.

لقد شبه أحدهم المريض الذي يراجع الطبيب بسبب مرض مزمن كتلك الأمراض الفتاكة بمثال رائع حيث قال:

إنه يأتي إليك ولسان حاله يقول... إن لكل منا قرص ( CD ) يتكلم عن حياته، أهدافه ومثله ومبادئه، أحلامه وطموحه، ماضيه وطفولته. ويقول يا دكتور لقد مزق هذا المرض حياتي الى أشلاء وقد تكسر هذا القرص CD، هل تستطيع أن تصلحه لي؟

§        هذا المثال يوضح لنا جليا أن المريض في الواقع لديه الكثير من الهموم والإشكالات التي تتعلق بحياته اليومية وليس مجرد أرقام وحسابات وعقاقير، يتوقع من الطبيب أن يساعده للتعامل معها. ومن هنا نشأت الحاجة إلى الرعاية التلطيفية كتخصص طبي يهتم بعلاج الآلام وأعراض المرض المختلفة، ويضع أسساً للعلاج مستوحاة من الحوار المباشر والفعال على المريض، آخذاً بعين الاعتبار الحاجات النفسية والاجتماعية والروحانية.

عرفت منظمة الصحة العالمية الرعاية التلطيفية بما يلي:

"مجموعة الجهود الطبية المقدمة من فريق متعدد الخبرات للمرضى الذين يواجهون أمراضاً مزمنة، بهدف تحسين نوعية الحياة ورفع المعاناة عنهم وعن عائلاتهم، مع الأخذ بعين الاعتبار الحاجات البدنية والنفسية والاجتماعية والروحانية".

وفيما يلي الأسس التي قامت عليها الرعاية التلطيفية:

§        تقدم الرعاية التلطيفية خدمتها من خلال فريق متكامل يضم الطبيب، الممرض، الأخصائي النفسي، الأخصائي الاجتماعي، الصيدلي، الموجه الديني،و المعالج الطبيعي.

§        أعضاء الرعاية التلطيفية لديهم خبرة خاصة في علاج الآلام والأعراض المختلفة وفقاً لأحدث الأبحاث الطبية.

§        يولي الفريق اهتماماً بالغاً بمهارات الاتصال مع المريض وذلك من خلال الجلسات الودية معه وإعطائه الوقت الكافي للحديث عن نفسه وتوجيه الأسئلة المتعلقة بكافة جوانب حياته. هذا إلى جانب تقديم الدعم المعنوي والنفسي له والتأكيد أن من حقه أن يفهم ظروف مرضه وأن يساهم مع الفريق في وضع الخطة العلاجية وتحديد أولويات العلاج وذلك وفقاً لأهدافه وتصوراته بما يتناسب مع التعليمات الطبية.

§        يلتزم الفريق بأن من حق المريض أن لا يتعرض إلى الألم ولا الخوف ولا المعاناة ولا الوحدة خلال ظروف حياته المختلفة، حتى في المراحل الأخيرة من مرضه، ولن يتخلى عنه الفريق مهما اشتدت ظروف مرضه.

§        يولي فريق الرعاية التلطيفية اهتماماً بالغاً بعائلة المريض، فمعلوم أن عائلة المريض لديها الكثير من المعاناة والهموم نتيجة إصابة أحد أفرادها بالمرض، وقد يحتاجوا إلى معونة من الفريق لتجاوز هذه الظروف الصعبة.

§        ولا يخفى على أحد أن المريض المصاب بهذه الأمراض يعاني من العديد من الأعراض كالآلام المبرحة، ضيق التنفس، الهبوط العام، الغثيان والاستقياء، وغير ذلك من الأعراض المزعجة التي تمنع المريض من أداء نشاطاته اليومية وتؤثر سلباً على حياته.

§        وقد يشتد المرض ويفتك بالمريض إلى حد لا يفيد فيه العقاقير المسكنة للآلام ويحتاج المريض بعدها إلى مسكنات قوية كالعقاقير المخدرة للسيطرة على الألم الحاد والمزمن.

§        ولا يقتصر الامر على الأعراض البدنية فحسب. بل إن إصابة المريض بأحد هذه الأمراض كالسرطان مثلاً، يحدث شرخاً عميقاً في حياته ويهز كيانه من الأعماق، فلا يعود قادراً على الشعور بمعنى الحياة، ولا تحديد أهدافه من الحياة على ضوء ظروف مرضه، وينشأ مفهوم يسمى (المعاناة).

§        وقد أفادت الكثير من الدراسات والأبحاث التي أجريت في الغرب أن الأطباء يؤكدون أنهم لم يتلقوا تدريباً كافياً لعلاج أعراض المرض المختلفة وعلى رأسها علاج الآلام، وليست لهم القدرة للحديث مع المريض حول ظروف مرضه وتبعاتها المختلفة، مما شكل عجزاً واضحاً في علاج المريض.

§        وقد شهدت الأوساط الطبية في الغرب اهتماماً بالغاً بهذا التخصص، فالرعاية التلطيفية بمفهومها الشامل تدرس الآن في كليات الطب والتمريض، كما أنها الآن ضمن المنهج المعتمد في برنامج تخصص الأطباء للأمراض الباطنية وغيرها،  وقد اعتمدت كفصل مستقل في الكثير من الكتب الطبية المعروفة.

الوصايا العشرللرعاية التلطيفية

تحسين نوعية الحياة وعلاج الألم .. حق من حقوق الإنسان

§        من حق المريض أن لا يشعر بالألم ولا الوحدة ولا المعاناة في مختلف مراحل مرضه.

§        من واجب الطبيب والمؤسسات الطبية الأخذ بعين الاعتبار النواحي النفسية والاجتماعية والروحانية لدى التعامل مع المرضى الذين يشتكون من أمراض مزمنة.

§        ندعو المجلس الطبي الأردني والمستشفيات التعليمية إلى اعتماد الرعاية التلطيفية وعلاج الألم في مناهج التدريب.

§        ندعو كليات الطب والتمريض والصيدلة الى ادخال الرعاية التلطيفية ضمن مناهجها.

§        ندعو لجنة الشؤون الصحية في مجلس الأمة ومؤسسة الغذاء والدواء الى تسهيل القوانين المتعلقة بصرف مسكنات الألم الأفيونية.

§        ضرورة إدراج الرعاية التلطيفية ضمن الخطة الاستراتيجية لوزارة الصحة.

§        ضرورة إنشاء وحدات خاصة للعناية بالمرضى في المراحل الأخيرة من مرضهم.

§        إزالة المفاهيم الخاطئة بخصوص الأدوية المسكنة للألم مثل المورفين. فهي لا تؤدي إلى ادمان اذا اعطيت من قبل طبيب مختص بالطرق الصحيحة بهدف تسكين الألم.

§        للجمعيات الخيرية والوطنية ووسائل الإعلام دور هام في زيادة وعي المجتمع حول أسس الرعاية التلطيفية.

§        دعوة كافة الجهات المعنية الى المساهمة في صياغة دليل وطني للرعاية التلطيفية.

الوصايا العشر لعلاج الألم

§        ينصح أن يزود المريض بكافة المعلومات والإرشادات حول طبيعة الألم وطرق العلاج المتبعة، كما أن للمريض دوراً هاماً في متابعة الاستجابة للعلاج والتعامل معه.

§        يتعين على طاقم المعالج للألم اتباع توصيات منظمة الصحة العالمية بهذا الخصوص، مثل تقديم الجرعات عن طريق الفم إذا أمكن، مع الأخذ بعين الاعتبار طبيعة الألم وشدته وحالة المريض الصحية. 

§        في حال عدم تجاوب المريض للعلاج يجب على الطبيب أن يرفع الجرعة حتى يصل إلى الحد الأقصى من الجرعة أو يتعرض المريض إلى أعراض جانبية لا يمكن التعامل معها.

§        لتقديم أفضل علاج للألم يجب القيام بتقييم شامل للألم والعوامل التي تثيره، حتى تؤخذ بعين الاعتبار أثناء العملية العلاجية.

§        لا شك أن التعامل مع المريض بكافة جوانبه الجسدية والنفسية والاجتماعية والروحانية هو عامل حاسم في تجاوب المريض للعلاج وتسكين الألم.

§        لكل مريض الحق في السيطرة على ألمه مهما بلغت شدة الألم ولا يتعارض هذا مع العملية العلاجية وعلاج المرض الأساسي.

§        من واجب المؤسسات الطبية والمستشفيات أن تقدم التوعية والتثقيف حول مفهوم الألم للمريض وعائلته. 

§        من الأهمية البالغة زيادة وعي الأطباء والكادر الطبي في التعامل مع الأفيونات وطرق علاج الأعراض الجانبية التي يتعرض لها المريض.

§        بخصوص الوسائل الأخرى للسيطرة على الألم مثل التدخل الجراحي وحقن العصب فهذه يأتي دورها في حال فشل السيطرة على الألم بالأدوية المسكنة للآلام.

§        يمكن ويجب التخلص من كل الآلام مهما بلغت شدتها ومهما تنوعت أسبابها.

التعامل مع المريض بكافة جوانبه الجسدية والنفسية والاجتماعية والروحانية عامل حاسم في تجاوب المريض للعلاج وتسكين الألم

قواعد التعامل مع العقاقير المخدرة

§        معظم هذه الأدوية كالمورفين وغيرها ليس لها حد أقصى كجرعة علاجية. فبعض المرضى يتجاوب على جرعة صغيرة وبعضهم قد يحتاج إلى جرعات عالية تقدر بالمئات يومياً دون أن يتعرض إلى أعراض جانبية تذكر.

§        قد يحتاج المريض إلى تناول هذه الأدوية عن طريق الوريد إذا كان الألم شديداً ثم يتم تحويل العلاج إلى الحبوب عن طريق الفم وفق معادلات متفق عليها.

§        يجب أن يتناول المريض المسكنات على شكلين، جرعات مقررة على مدار الساعة لمنع حدوث الألم، وجرعات تأخذ عند اللزوم وذلك عند تعرض المريض إلى ألم مفاجئ أثناء اليوم.

§        نادراً جداً ما تحصل الأعراض المخيفة مثل هبوط التنفس والضغط او الوفاة المفاجأة إذا أخذ الدواء بالجرعات الصحيحة وبالشكل المعتمد. وعادةً ما يسبق هذه الأمور تحذيرات مثل فرط النوم والهذيان قبل أن تصل إلى عوارض تهدد الحياة مما يعطي الوقت الكافي لعلاج الأمر قبل أن يتطور.

§        قد يصاحب تناول هذه العقاقير أعراض جانبية مثل الإمساك وتهيج في المعدة وجفاف بالحلق أو النعاس والنوم، وهذه كلها أعراض بسيطة ومعظمها يخف بعد أن يعتاد عليها المريض باستثناء الإمساك، ومن السهل السيطرة على هذه الأعراض عن طريق تناول علاجات خاصة.

§        ينصح باستشارة خبير في علاج الألم في حالة عدم تجاوب المريض للدواء أو في حالات حدوث أعراض جانبية خطيرة أو غير محتملة.

الإدمان على العقاقير

لابد من التفريق بين الإدمان وبين الأعراض الأخرى المصاحبة لتناول الأفيونات:

1)    الإدمان يعني أن يصل المريض إلى حالة الاعتماد الجسدي والنفسي على العلاج مما يدفعه إلى السعي لتناول العلاج بأي ثمن حتى لو كان على حساب صحته.

2)    الاعتماد الجسدي ويقصد به تعود الجسم على العلاج بحيث يصاب المريض بأعراض مزعجة إذا توقف العلاج فجأة، وهنا يجب اللجوء إلى التخفيف من الجرعات بالتدريج إلى أن يتم الاستغناء عن العلاج.

3)    زيادة الجرعات والمقصود بها أن المريض قد يحتاج إلى جرعات متزايدة مع تقدم الوقت من أجل السيطرةعلى الألم، وهذه حالة طبيعية وليس لها علاقة بالإدمان.

التعامل مع الحاجات الروحانية للمريض

نظرة تاريخية

§        أدرك الأطباء قديماً ضرورة ربط العلاج بالدين وأهمية النظر إلى المريض كإنسان مكون من جسد وروح. وعلى أثر تصادم الدين بالعلم في أواخر القرون الوسطى، بدأ الطب الغربي كما هو الحال بالنسبة لباقي العلوم ينظر إلى الدين على أنه عقبة في طريق العلم.

§        ومن هنا حدث الفصام بين الدين والعلم، ونتيجة لذلك يتخرج الأطباء اليوم من كليات الطب ولم يحصلوا على القدر الكافي من الجانب الروحي في التشخيص والعلاج.

§        وقد أدركت الأوساط الطبية حديثا أهمية التركيز على الجانب الروحاني أو الديني مع الأخذ بعين الاعتبار الاعتقادات الدينية للمريض لما في ذلك من أثر هام لتقدم حالة المريض الصحية وتماثله للشفاء. 

§        ففي الولايات المتحدة توجد حالياً ما يزيد عن 60 كلية طب تدرس ضمن مناهجها العلاج الروحاني لطلبة كلية الطب.

الطب رسالة إنسانية وروحانية

§        إن الممارسة الطبية السليمة تقتضي من الطبيب أن يلم بالقيم التي يتشبث بها المريض والمبادئ والتصورات التي ينظم على أساسها حياته، وذلك أن الكثير من الناس يعتبر الميول الدينية أو الروحانية هي محور حياته وعنوان وجوده.

§        إن الطبيب الذي ينظر إلى مهنته على أنها باب لكسب الرزق وتحسين مستوى العيش وحسب لن ينجح في تطبيق هذه المفاهيم، حيث أن فاقد الشيء لا يعطيه، ولذلك حتى يتمكن الطبيب من تطبيق هذه المفاهيم والتأثير على المريض والأخذ بيده لا بد أن يتحلى هو بدايةً بهذه المعاني، ولا بد أن تكون له نوازع دينية وأخلاقية.

§        إلا أن مهمة الأخذ بيد المريض والحوار معه ودعمه نفسيا وروحانيا لا تقتصرعلى الطبيب فحسب، بل قد يقوم بذلك أعضاء اّخرون في الفريق الطبي أو بعض أهل المريض المؤهلون والقادرون على أداء هذه المهمة.

كيف تقيم الخلفية الدينية للمريض؟

قبل تقديم التوجيه الروحاني والدعم النفسي لابد من توجيه بعض الأسئلة للمريض وذلك للتعرف على معتقدات المريض ونوازعه الداخلية، وذلك مثل:

ü     ما رأيك فيما يحدث معك من المرض ومضاعفاته؟

ü     هل لديك تفسير لما يحدث معك من ناحية دينية ؟

ü     ماذا تفعل لكي تتأقلم مع هذه الظروف الصعبة؟

ü     هل لديك وازع ديني قوي؟ هل تعتبر نفسك متدينا؟

قد يسأل المريض أسئلة مثل:

ü     لماذا يحصل هذا لي؟

ü     أنا لم أفعل شيئا في حياتي لأستحق كل هذا. هل هذا عقاب من الله؟

ü     ماذا سيحدث لي؟

وفي المقابل، قد تتعامل مع مريض من الله عليه بإيمان قوي راسخ ونفس راضية مطمئنة فيقول:

ü     هذا ابتلاء من الله تعالى، وأحمد الله على كل حال.

ü     أسأل الله تعالى أن يكون هذا كفارة عن ذنوبي.

ü     أحمد الله تعالى فلا زال لدي الكثير من النعم التي تستحق الشكر.

ü     هذا قضاء وقدر، وأنا أرضى بقضاء الله.

عند تقديم العلاج الروحاني للمريض ينصح بالتالي:

§        استمع للمريض بحرص وافسح له المجال للحديث بحرية، ولاتقاطعه أو تهاجمه إذا كان كلامه منافيا لعقيدتك.

§        حاول أن تلعب دور المستمع، واستعمل طريقة "الاستماع الايجابي "، وهذا يعني الإصغاء باهتمام مع إضافة بعض التعليقات والأسئلة الموجهة أثناء الحوار مع المريض.

§        إذا سألك سؤالا مثل: لماذا حدث هذا لي؟ ما تتوقع أن يحدث لي؟ ، اسأله وقل له: هذا سؤال هام، أخبرني لماذا تسأل هذا السؤال؟

§        تنبه أن المريض لن يتبع خطة أو أسلوب تقترحه أنت عليه، ولكنه سيكون حريصا على تطبيق الأفكار التي يطرحها بنفسه. ولذلك اسأله: "لابد أن لديك وسائل للتعامل مع هذه الظروف، قل لي ماذا يمكن أن تفعل؟"  وتأتي مهمتك بعدها لمساعدته على تطبيق هذه الوسائل.

§        قد يكون من المفيد بعد ذلك تقديم اقتراحات مثل أن تسرد له قصص مرضى آخرين أو تجارب شخصية خضتها أنت قد تساعد على إلهام المريض لأفكار جديدة.

§        الهدف الأساسي هنا هو إيجاد معنى لحياة هذا المريض. فالكثير من المرضى ينهارعندما يتعرض أحدهم لمرض عضال فيفقد شعوره بمعنى الحياة. ولذلك بأتي هنا أهمية وضع أهداف قريبة المدى ضمن إمكانيات المريض الصحية، والمريض هو الذي يحدد هذه الأهداف ونساعده نحن على تحقيقيها.

§        شعور المريض بأهميته كإنسان هو عامل هام في حالته الروحانية. ولذلك لابد أن يشعر المريض أن مسؤوليته سواء كانت كأب أو زوج أو أخ أو فرد في المجتمع أو تجاه خالقه لم تنتهي ولديه الكثير مما يقدمه. ولابد للأهل والمجتمع أيضا أن يقدر هذا الأمر، وأن ينظر للمريض على انه إنسان له أهميته وليس على أنه إنسان عاجزينتظر الشفقة .

§        من أجمل ما كتب تأثير الدين في تسليم المريض لإرادة الله تعالى و الرضا بالقدر ما ذكره روني كوهن "عندما كنت طفلاً، كانت أمي تستعمل إبر المغزل لتنسج لنا ملابس من الصوف، كنت أجلس قرب قدمها وأراقب ما تعمل. كل ما كنت أراه هو خيوط الصوف وهي تشق طريقها جيئةً وذهاباً، ولم أكن أدرك سبباً لهذه الحركات ولم أدرك لها جدوى أو معنى. عندما كبرت قليلاً استطعت أن أنظر بشكل أعمق لهذه الحركات وأن أرى الصورة بشكل أوضح. عندما بدأت خيوط الصوف تشكل ثوباً أنيقاً رائعاً، أدركت بشكل جلي أهمية هذه الحركات بكل إيقاعاتها وتناغمها. أدركت أيضاً أهمية وجود الخيوط السوداء التي بدت لي كئيبة ومقيتة لأول وهلة، وتغيرت الصورة عندما رأيت الجلال والعمق الذي تضفيه هذه الخيوط السوداء بين الألوان الأخرى، تماماً كما تضفي المحن والأزمات معنى روحاني سامي لمعنى الحياة. كل لحظة وكل موقف تمر به له معنى وله دلالة، حتى اللحظات الصعبة والأليمة، ونحن لا ندرك ذلك لقلة إدراكنا، وضيق رؤيتنا".

                                  أسس الحوار الناجح

 لقد دأب الأطباء على الاهتمام بالأمور المرئية على حساب الأمور غير المرئية وعلى التركيز على الأرقام والاعتبارات البدنية على حساب الجوانب الأخرى التي يتعرض لها المريض.

لقد شبه أحدهم المريض الذي يراجع الطبيب بسبب مرض مزمن كتلك الأمراض الفتاكة بمثال رائع حيث قال:

إنه يأتي إليك ولسان حاله يقول... إن لكل منا قرص ( CD ) يتكلم عن حياته، أهدافه ومثله ومبادئه، أحلامه وطموحه، ماضيه وطفولته. ويقول يا دكتور لقد مزق هذا المرض حياتي الى أشلاء وقد تكسر هذا القرص (CD )، هل تستطيع أن تصلحه لي؟

هذا المثال يوضح لنا جليا أن المريض في الواقع لديه الكثير من الهموم والإشكالات التي تتعلق بحياته اليومية وليس مجرد أرقام وحسابات وعقاقير، يتوقع من الطبيب أن يساعده للتعامل معها.

وهنا نقدم بعض النصائح للطبيب أو من يقدم الرعاية للمريض من الأهل والأقارب ضمن مهارات الاتصال الناجح:

§        حاول أن تعطي وقتا كافيا للمريض. أحيانا قد لا يكون لديك الكثير من الكلام لتقوله. لكن الوقت الذي تقضيه مع مريضك، خصوصا عندما تزوره وهو على سرير الشفاء يلعب دورا هاما لتأصيل الألفة والمودة، وقد يساعده ذلك ليبوح إليك بنوازع نفسه وأحاسيسه.

§        إذا شعرت أن المريض لديه ما يقوله، فلا بد أن تشعره بالاهتمام، وان تعطيه الوقت لذلك. حاول أن لا تقف بعيدا عنه بجانب الباب. اسحب كرسي واجلس إلى جواره وحافظ على نفس المستوى الأفقي لعينيك وعينيه. حاول أن تصافحه أو تمسك بيده إذا كان الوضع ملائما.

§        إن نبرة الصوت لها مدلولاتها. حاول أن تتكلم بهدوء وبصوت يعبر عن التعاطف والاهتمام.

§        ابدأ حديثك مع المريض بطريقة "السؤال المفتوح" مثل: (كيف حالك اليوم؟)، (هل لديك أي شئ تحب أن تتحدث عنه أو تستفسر بخصوصه؟)، (حدثني، كيف أستطيع أن أساعدك ؟ أنا هنا لأخدمك)

§        حسن الاستماع عامل أساسي للتعامل مع حاجات المريض المختلفة. تذكر أن المريض لديه الكثير مما يقوله، وهو بحاجة ماسة إلى من يستمع إليه.

§        حاول أن تلعب دور المستمع، واستعمل طريقة "الاستماع الايجابي "، وهذا يعني الإصغاء باهتمام مع إضافة بعض التعليقات والأسئلة الموجهة أثناء حديث المريض، مثل:

o       لابد أن هذا كان صعبا ومؤلما!!

o       أنا أفهم كم كان هذا صعبا عليك!!

o       ثم..... ماذا حدث؟

o       وماذا كان شعورك؟

o       نعم..... نعم!!

§        لاشك أن التعامل مع المريض ودعمه نفسيا يلعب دورا هاما في الحوار مع المريض ورفع روحه المعنوية، وذلك من خلال استخدام عبارات ذات مدلولات صادقة ومعبرة مثل:

o       أنا هنا معك ولن أتخلى عنك.

o       أنا أتفهم كم وضعك صعب ولا يخفى علي ما تعاني منه.

o       يهمني جدا أن أقف بجانبك وأقدم لك كل ما بوسعي.

§        لا تغادر الغرفة قبل أن تحدد خطة معينة مع المريض وتشعره أنه سوف يكون بأمان وأنه محط اهتمامك ورعايتك.

 بقلم

د.محمد بشناق

اخصائي الأمراض الباطنية

الزمالة الأمريكية في علاج الألم والرعاية التلطيفية

رئيس الجمعية الأردنية للرعاية التلطيفية وعلاج الألم

drbushnaq@yahoo.com

www,drbushnaq.com

0796346343